我处下列货物拟向你处投保国内货物运输保险：
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被保险人 | ||||||||
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标记或发票号码 |
保险货物名称 |
件数 |
提单或通知单号次 |
保险金额 | ||||
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运输工具
（及转载工具） |
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约 启
年 月 日
于 运 |
赔款偿
付地点 |
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运输路线 |
自 经 到 |
转载
地点 |
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要保险别：基本险 附加险别 基本险费率 ‰附加附费率‰ | ||||||||
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投保单位签单
年 月 日 | |||||||
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