姓名
性 别
年 龄
地址
与死亡人关系
身份证号
死
亡
者
姓名
性 别
年 龄
职称
到职日期
原薪金
死亡日期
与执行
公务关系
劳保年数
死亡
原因
适用
条款
抚恤金数额
1.抚恤金
2.特别抚恤金 个月薪金共计 元
需交证件
1.死亡证明一份
2.护照 户籍副本一份
总经理核定
财务部
主管人
备注说明:本表一式两份,一份经核定后财务部发给抚恤金,一份存入个人档案。
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