姓 名
工 号
性 别
部门名称
部门编号
职 务
负伤时间
负伤地点
负伤原因
调查结果
负伤情形
处置方法
已送医院医治，需住院
已送医院，予请假 天
裁 决
备 注
第一联：原部门存
第二联：送人力资源部
第三联：送安全卫生部门
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