姓名

 

性别

 

籍贯

 

民族

 

政治面目

 

照片

出生年月

 

工作（入学）时间

 

申请入党时间

     

确定积极分子时间

 

拟发展时间

 

部门或班级

 

职务

 

 

宿舍住址

 

联系电话

 

家庭住址

 

身份证号

 

 

主要

优缺

点和

培养

联系

人

意见

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

         

培养联系人：________、_______   年   月   日

 

 

确定

为党

的

积极

分子

支部

讨论

意见

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

_________支部   支部书记­­­_________    年   月   日

 

 

党委

意见

 

 

 

 

                                  年   月   日