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商品傳真訂購單 傳真專線︰ 客服專線︰ |
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訂購日期 |
年 月 日 |
訂購人︰ |
身份證字號︰ | ||||||
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聯絡地址 |
□□□ | ||||||||
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伊妹兒 |
（★請務必填寫） | ||||||||
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聯絡電話 |
宅（ ） 公（ ） 行動電話︰ | ||||||||
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白天可收貨地點 |
□住宅． □公司（公司名稱︰ ）□送禮． □其他 | ||||||||
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收貨人姓名 |
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收貨人電話 |
日（ ） 夜（ ） 行動電話︰ | ||||||||
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收貨時間／時段 |
□周一～五 □周六．日 □都可以 |
□08~12時 □12~17時 □17~20時 【必選】 | |||||||
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收貨地址 |
□□□ | ||||||||
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商 品 名 稱 |
單 價 |
訂 購 數 量 |
小 計 | ||||||
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元 | ||||||
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元 | ||||||
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元 | ||||||
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元 | ||||||
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元 | ||||||
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運 費 （請看各銷售店家運費標準） |
元 | ||||||||
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總 計 |
元 | ||||||||
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備 註 |
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發 票 抬 頭 |
發票種類︰□二聯式 □三聯式 【勾選三聯式，請完整填寫發票抬頭和統編】
發票抬頭︰ 統一編號︰
二聯式發票．一律隨貨送達，若不隨貨請特別註明。 | ||||||||
■付款方式(請勾選擇任一種方式)
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□ ATM轉帳 金融卡轉帳繳款程序如下：
插入金融卡→輸入密碼→選擇「跨行轉帳」功能 →輸入聯邦銀行的銀行代碼「803」以及10270後加上「您身份證的後九碼數字」（共14碼）→再輸入「繳款金額」 →確認帳號及金額後按「確認」鍵→交易完成取出明細表、並確認轉帳是否成功。 | |
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□ 信用卡傳真付款
★信用卡號：╴ ╴ ╴ ╴ — ╴ ╴ ╴ ╴ — ╴ ╴ ╴ ╴ — ╴ ╴ ╴ ╴
★信用卡有效期（西元）200 ╴ 年 ╴ ╴ 月
★卡別：□ 聯合信用卡‧ □ VISA‧ □ MASTER‧ □ JCB
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★持卡人簽名：
【需與信用卡背面簽名一致】 |
★CBC2碼
【請填入信用卡簽名欄位最後3 位數字】 |
□我已簽名．並填妥訂購商品，但未填卡號．請派人與我連絡信用卡資料。
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