申 请 企 业
（公 章）
初 审 部 门
填 报 日 期 年 月 日
辽宁省高新技术企业认定办公室制
表一
企 业 概 况
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企业(单位)名称 |
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所在区域 |
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法定代表人 |
姓 名 |
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性 别 |
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出生年月 |
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最高学历 |
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专 业 |
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职 称 |
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手 机 |
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电 话 |
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传 真 |
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联 系 人 |
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部 门 |
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电 话 |
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注册地址 |
注册时间 |
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E－mail |
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邮 编 |
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信用等级 |
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营业执照号 |
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企业类型 |
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注册资本
（千元） |
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资产总额（千元） |
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负债总额（千元） |
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业务范围 |
主 营 |
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兼 营 |
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人员情况 |
职工总数 |
人 |
中级职称 |
人 |
高级职称 |
人 | ||||||||||||
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学 士 |
人 |
硕 士 |
人 |
博 士 |
人 | |||||||||||||
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中层以上
管理人员 |
人 |
其中大学本科以上人员数 |
人 | |||||||||||||||
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大专以上学历科技人员 |
人 |
占职工人数比例 |
% | |||||||||||||||
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研究开发科技人员 |
人 |
占职工人数比例 |
% | |||||||||||||||
2
表二
经 济 概 况
单位：千元
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上年度企业经营情况 | ||||||||||||
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总产值 |
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总收入 |
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高新技术产品销售及高新技术技术性收入 | ||||||||||||
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总 额 |
占总收入（%） |
高新技术产品销售收入 |
高新技术技术性收入 | |||||||||
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总额 |
占总收入(%) |
总额 |
占总收入(%) | |||||||||
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上年充企业利税情况 | ||||||||||||
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利税总额 |
利润 |
税金 |
应交所得税 | |||||||||
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备
注 |
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3
表三
高新技术产品情况一览表
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产品名称及型号 |
技术水平 |
投产日期
（年 月） |
产 量 |
年销售额
（千元） |
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合 计 |
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4
表四
高新技术技术性收入明细表
金额单位：千元
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序号 |
项目（含技术、产品）名称及内容 |
收 入 |
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合计 |
项目数： |
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5
表五
科技开发经费支出明细表
金额单位：千元
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序号 |
科技开发项目名称 |
用 途 |
经费(千元) |
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合计 |
项目数： |
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6
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申请单位意见：
（公 章）
法人代表签字： 年 月 日 |
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审定结论：
市认定办主任（签字）
年 月 日 |
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市认定办审查意见：
（认定专用章）
年 月 日 |
7
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