编号：
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工程名称 |
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合同备案号 |
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发 包 人 |
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承 包 人 |
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承包范围 |
合同承发包范围 |
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实际承发包范围 |
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差异原因 |
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分包是否经
发包人同意 |
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分包范围 |
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分包单位 |
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分包合同备案号 |
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工程进度 |
合同工期（天） |
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实际工期（天） |
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实际开工日期 |
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实际竣工日期 |
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差异原因 |
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工程质量 |
合同质量标准 |
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差异
原因 |
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实际质量标准 |
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工程价款支付情况 |
工程预付款 |
金额（万元） |
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支付日期 |
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工程进
度款 |
合同约定支付方式 |
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实际支
付情况 |
支付金额（万元） |
支付日期 |
支付金额（万元） |
支付日期 | ||||||||||||||||||||
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拖欠工程款（万元） |
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工程造价 |
合同价款
（万元） |
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结算价款
（万元） |
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合同价款确定方式 |
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结算办
理情况 |
承包人 |
送审金额（万元） |
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送审日期 |
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发包人 |
审定金额（万元） |
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审定日期 |
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工程造价
咨询单位 |
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审定金额
（万元） |
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审定
日期 |
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质量保修情况 |
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争议解决情况 |
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对发（承）包人评价 |
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填表说明：1、质量保修情况：①按合同约定及时实施；②拖延实施；③不按合同约定实施
2、争议解决情况：①无争议或协商解决；②申请调解；③申请仲裁或提起诉讼；④承包人不执行解决结果。
3、对发（承）包人评价：①优良；②合格；③不合格
4、工程价款支付情况应出示相应证明。
5、本表应在办理工程竣工备案前报送合同管理机构。
