| [投保单（机动车2）] | ||
| 点击率：2 发布日期：2005-7-14 | ||
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投保人＿＿＿＿ 编号： ┌──┬──┬─┬───┬────────────┬───┬─────┐ │ │ │ │ │ 车辆损失险 │第三者│ │ │ │ │ │ │ │责任险│ │ │车辆│牌照│用│吨位或├──┬─┬───┬───┼───┤保险费合计│ │型号│号码│途│座 位│保险│费│保险费│基本保│固定保│ │ │ │ │ │ │金额│率│ │险 费│险 费│ │ ├──┼──┼─┼───┼──┼─┼───┼───┼───┼─────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┴──┴─┴───┴──┴─┴───┼───┴───┴─────┤ │总保险金额：人民币 │地 址： │ ├────────────────────┤电 话： │ │保险费总额：人民币 │联系人： │ ├────────────────────┤开户银行： │ │ 自 年 月 日 时起 │帐 号： │ │保险期限： 个月 │ │ │ 至 年 月 日二十四时止│ │ ├────────────────────┤ │ │ 备注：(1)(务请注明保额来源及计算方式│ 单位签章： │ │)： │ 经办人： │ │ (2) │ 年 月 日 │ └────────────────────┴─────────────┘ | ||
