日期

姓    名

性   别

年    龄

所 属 单 位

部    组     班

年    月     日    午    时    分 负 伤 时 间

上 下

负伤地点

负 伤 原 因

负 伤 情 形

处 置 方 法

□       已送           医院医治，需住院       □ 已送医，按准予请假      日           □

裁  决

厂长

科长

组长

班长

 

第一联：原单位存

第二联：送人事部门

第三联：送安全卫生部门